Questionario della salute

Informazioni Personali

Nome

Cognome

Email

Telefono

Età

Sesso Uomo Donna

Tipo di lavoro:

Lavori in un ambiente sedentario (ufficio) - attivo (commerciale)
Sedentario
Attivo

Abitudini

Fumi attualmente:
Sì
No

Caffè: Bevi più di tre caffè al giorno?
Sì
No

Attività fisica e motoria

Fai attività sportiva regolarmente?
Sì
No

Fai almeno 30 minuti di movimento al giorno?
Sì
No

Abitudini alimentari

Segui un’alimentazione bilanciata, carboidrati, proteine, grassi?
Sì
No

Malattie

Hai mai avuto malattie?
Sì
No

Se sì, quali:

Malattie familiari

Ci sono malattie croniche o ereditarie nella tua famiglia?
Sì
No

Se sì, quali:

Esami del sangue

Hai fatto esami del sangue nell'ultimo anno?
Sì
No

Elettrocardiogramma

Hai fatto un elettrocardiogramma nell'ultimo anno?
Sì
No

Visita cardiologica

Hai fatto una visita cardiologica nell'ultimo anno?
Sì
No

Visita oculistica

Hai fatto una visita oculistica nell'ultimo anno?
Sì
No

Ecografia al seno

Hai fatto una ecografia seno o mammografia nell'ultimo anno?
Sì
No

Visita ginecologica

Hai fatto una visita ginecologica con ecografia nell'ultimo anno?
Sì
No

Ecografia addominale

Hai fatto un'ecografia addominale nell'ultimo anno?
Sì
No

RX torace

Hai fatto una radiografia al torace nell'ultimo anno?
Sì
No

Visita dermatologica

Hai fatto una visita dermatologica nell'ultimo anno?
Sì
No

Ecografia tiroidea

Hai fatto un'ecografia tiroidea nell'ultimo anno?
Sì
No

Stress

Senti di essere sotto stress frequentemente? Lavoro – Famiglia – Amicizie
Sì
No

Sonno

Dormi meno di 6 ore per notte?
Sì
No

Idratazione

Bevi almeno 1.5 litri d'acqua al giorno?
Sì
No

Alcol

Consumi alcolici più di 3 volte a settimana?
Sì
No

Controlli medici

Effettui controlli medici regolari, soprattutto quando pensi di stare bene?
Sì
No

Prevenzione

Fai prevenzione cardiovascolare e/o oncologica?
Sì
No